Atendimento
multidisciplinar
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Celi
A.T. Maia
Aurélia D. C. A. Mondaca
Janete A. de Lima
Marilene Colodo
Terezinha M. Lemos
Andréa da Silveira Rossi
Maria José N. Vieira
Centro
de Assistência Integral à Saúde
da Mulher, Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP),
Campinas, SP.
INTRODUÇÃO
O Centro de Assistência Integral à Saúde da Mulher (CAISIM) é um
hospital terciário, especializado no atendimento tocoginecológico,
que desde a sua implantação, em 1986, atende a população
em várias situações específicas como a violência
sexual.
Inicialmente
o número de mulheres vítimas de violência
sexual que procuravam o hospital era bastante reduzido e se caracterizava
por pacientes com necessidade de internação
devido a graves lesões
ginecológicas, ou em busca de informações para a interrupção
legal da gestação, conseqüência do estupro. Esta última
situação era na maioria das vezes, mobilizadora de angústia
e ansiedade e conflitos éticos, morais, religiosos e legais, tanto
para a paciente, como para alguns profissionais que não estavam preparados
para este tipo de intervenção. A partir de 1998, houve um aumento
do número de casos de mulheres vítimas de violência sexual
que procuraram a Instituição para atendimento médico
imediato pós-estupro e orientação. Estas mulheres chegavam
sozinhas, acompanhadas por familiares, amigos ou policiais, com queixas variadas
como
conseqüência da agressão e assustadas com a possibilidade
de estar grávida ou ter se contaminado com algum tipo de DST/HIV/AIDS.
Desde então, houve necessidade da equipe multidisciplinar (médico,
enfermeira, assistente social e psicóloga) se organizar e pensar qual
seria a maneira adequada de atender a esta nova demanda. Para este atendimento,
são condições essenciais a existência de um local
tranqüilo, com privacidade, e profissionais tecnicamente preparados
que saibam diferenciar seus valores morais e religiosos daqueles dos pacientes,
que não façam julgamentos e possam acolher a angústia
e o sofrimento do outro. Protocolos de atendimento de cada especialidade
(médico,
de enfermagem, do serviço social e da psicologia) estão em
vigor desde setembro de 1998 e contribuíram para uma melhor organização
deste atendimento. Serão descritos a seguir os protocolos de atendimento
de enfermagem, do serviço social e da psicologia.
PROTOCOLO
DE ATENDIMENTO: ENFERMAGEM
Toda
cliente que procurar o hospital, após ter sido
vítima de violência sexual, deverá ser
encaminhada para Unidade de Internação
de Ginecologia onde será atendida pela enfermeira,
que providenciará a abertura do prontuário.
No atendimento inicial serão realizados entrevista
e exame físico, conforme um roteiro pré-estabelecido
(Quadro 1). Durante esta entrevista são levantados
dados que possibilitam conhecer a cliente e os fatos
ocorridos que serão necessários na elaboração
dos Diagnósticos e Prescrição
de enfermagem (Quadro 02); também é feita
a orientação dos procedimentos que serão
realizados e é discutido a possibilidade de
gravidez e doenças sexualmente transmissíveis
e as medicações indicadas para prevenção
e tratamento. O atendimento é sempre realizado
em local privativo e se a cliente for menor de 18 anos
ou incapaz deverá ser acompanhada de um familiar
ou amiga, quando houver. Após a entrevista comunicar
o médico de plantão para o atendimento
de cliente. Será realizado consulta conforme
protocolo médico, na presença de circulante
da enfermagem em sala. Deverá ser providenciado
material para colher cultura de secreção
vaginal, anal, oral ou em outras partes do corpo em
que o agressor tenha ejaculado, para verificar a presença
de espermatozóides (swab ou gaze estéril),
guardando na geladeira o material colhido e identificado.
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Quadro
1 - Formulário de atendimento
1
- Identificação:
· nome, idade, estado civil, cor da pele, escolaridade, profissão,
religião e presença de acompanhante.
2
- Antecedentes Gineco-Obstétricos:
· DUM, ritmo menstrual, atividade sexual (virgem), contraceptivos, data
do último contato sexual, número de gestações e partos,
doenças sexualmente transmissíveis, referência de queixa
ginecológica atual e tentativa anterior de estupro ou estupro anterior.
3
- Dados do fato ocorrido conforme relato da cliente:
· data, hora, local;
· número de atacantes, se é conhecido ou desconhecido, qual
a idade aproximada e descrição física;
· tipo de contato sexual (oral, vaginal, anal);
· testemunhas;
· formas de agressão: intimação com palavras, armas,
objetos contundentes, ou outros;
· se foi obrigada ao uso de álcool ou droga e se foi iludida com
palavras.
4
- Avaliação:
- Estado físico
· deambulação normal ou com dificuldades (se sente dor ao
caminhar ou sentar);
·
descrição das roupas;
· registrar presença e localização de, hematomas,
equimose, edema, mordidas, unhadas, feridas, queimaduras, e outros, ou ausência
de lesões aparentes;
· sintomas gastrointestinais: vômitos, diarréias ou cólicas.
-
Estado emocional
· chorosa, nervosa, histérica, apática, retraída,
assustada, etc. obs: Este exame deve ser feito na presença de uma funcionária
de enfermagem e de um familiar, se a vítima for menor ou incapaz. Anotar
se a vítima tomou banho ou trocou de roupa.
5
- Encaminhamentos:
· Núcleo de vigilância Epidemiológica;
·Psicóloga;
· Assistente Social;
· SOS Ação Mulher;
· Delegacia.
6
- Retorno:
*Programas de Ginecologia.
Quadro
2 - Diagnósticos de Enfermagem
· Síndrome do Trauma do Estupro,
evidenciado pelo relato de ataque sexual e sinais
de agressão física.
#
Resultados esperados
A cliente: - compartilhará seus sentimentos;
- poderá descrever a justificativa e os procedimentos
de tratamento;
- identificará os membros da equipe multiprofissional
e os procurará
em momento oportuno.
· Conforto
alterado relacionado a trauma no períneo (ou ânus
ou orofaringe) após violência sexual,
fatores emocionais, efeitos colaterais de anticoncepção
de emergência evidenciado por queixa de dor,
prurido, náuseas e vômitos.
#
Resultados esperados
A cliente:
- concordará com a validação da dor;
- relatará o
alívio, após uma medida satisfatória.
· Risco de infecção relacionado à relação
sexual desprotegida.
#
Resultados esperados
A cliente: - demonstrará conhecimento dos riscos a que foi exposta;
- entenderá a necessidade de acompanhamento prolongado, bem
como a importância do uso correto da medicação.
· Medo relacionado a trauma pós-estupro.
#
Resultados esperados
A cliente: - relatará um aumento no conforto fisiológico e psicológico.
· Integridade
da pele prejudicada relacionada a traumatismo físico.
#
Resultados esperados
A cliente: - identificará os fatores causais;
- realizará o plano de tratamento proposto;
- identificará onde deve buscar atendimento se necessário.
· Estratégias
ineficazes de resolução familiar: incapacitante,
relacionadas a trauma pós-estupro de familiar,
evidenciado por história de abuso doméstico.
#
Resultados esperados
A cliente: - relatará os ataques físicos que sofreu;
- buscará auxílio para o comportamento de abuso sexual sofrido.
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Ao término, a enfermeira avalia a necessidade e a possibilidade da cliente
tomar banho, e a encaminha. Fornece a medicação prescrita, ministra
e orienta modo de uso, efeitos colaterais e condutas para minimiza-los. Orienta
sobre as manifestações clínicas das infecções.
Oferece a família esclarecimentos no que se fizer necessário
e estimula o oferecimento de apoio à vítima. Agenda o retorno
em um dos Programas de Ginecologia e encaminha para o atendimento com a psicóloga
e assistente social. Ao final é fornecido embalagem para a cliente guardar
seus pertences e orienta quanto à importância de levar ao Instituto
Médico Legal objetos ou roupas que possam auxiliar na resolubilidade
do caso, se a cliente registrar a ocorrência na Delegacia. O registro
da ocorrência é orientado por todos os profissionais como um direito
da cliente.
Todo atendimento é registrado em livro próprio para fins estatísticos.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO
I. Atendimento Social - Ocorrência de Violência
Sexual Imediata ou Remota, Sem Gravidez.
O
Serviço Social realiza esse atendimento, através
de entrevista para levantamento dos dados, a fim de
viabilizar o conhecimento do caso e promover o apoio
psicossocial.
A intervenção social não ocorre apenas com a usuária, é extensiva
aos familiares e/ou colaterais, quando necessário.
A entrevista é o instrumento utilizado para a intervenção
social, visando:
· Conhecer a história da usuária, com data e local do estupro;
· Orientar sobre a importância do boletim de ocorrência, esclarecendo
não ser condição para o atendimento e encaminhar para essa
providência, se for desejo de usuária.
· Identificar a demanda social trazida pela usuária, decorrente
ou não da situação de violência, tais como: direitos
previdenciários e trabalhistas, desemprego, relacionamento familiar e/
ou conjugal, direitos da usuária com observação do Estatuto
da Criança e do Adolescente, da Declaração dos Direitos
Humanos e de Cidadania, etc..;
· Identificar o apoio familiar e/ou da rede de relacionamentos da usuária,
frente ao ocorrido;
· Reforçar a importância do atendimento médico e psicológico,
enfatizando o acompanhamento nos Ambulatórios de Ginecologia e Moléstias
Infecto-contagiosas;
· Esclarecer a usuária quanto aos recursos da instituição:
passes urbanos, transporte e medicação, quando necessário;
· Orientar e encaminhar para os recursos da comunidade, tais como: SOS
Ação Mulher e Família, Conselho Tutelar, Promoção
Social das Prefeituras, Postos de Saúde e outros;
O
Serviço Social também tem constatado
a importância do entrosamento com outros órgãos
públicos envolvidos nesta problemática,
como a Delegacia da Mulher, outros Distritos Policiais
e Serviços de Saúde do Município
e Região, visando socializar as informações
sobre a importância do atendimento médico
imediato nas ocorrências de violência sexual,
com objetivo de maior eficácia no atendimento.
II.
Atendimento Social - Mulher com Gravidez, decorrente
de Violência Sexual
O Serviço Social realiza este atendimento, através de entrevista
para promover o acolhimento da usuária e sua rede de relacionamento,
seguindo a mesma rotina do atendimento às vítimas de violência
sexual sem gravidez, porém, tais entrevistas abordam ainda, aspectos
específicos inerentes a essa situação, visando:
· Identificar o desejo de interrupção ou não da gravidez,
os valores morais e religiosos e discutir as alternativas como: pré-natal
e doação do recém-nascido;
· Orientar quanto ao protocolo da instituição para atendimento
dessa problemática;
· Esclarecer seus direitos e encaminhar para os trâmites legais
exigidos pela instituição, a fim de viabilizar a interrupção
da gravidez;
· Orientar quanto à necessidade de atendimento médico para
constatação da idade gestacional.
Conforme
o protocolo de atendimento médico do CAISM,
mulheres com idade gestacional até 12 semanas
poderão ser admitidas sem consulta prévia,
porém quando a gestação for maior
de 12 e menor de 20 semanas, os casos serão
avaliados por uma comissão formada pelo Diretor
Clínico, o Presidente da Comissão de Ética,
o Diretor da Área de Ginecologia, o Diretor
da Área de Obstetrícia, uma psicóloga
e uma assistente social. Quando a gestação
for superior a 20 semanas as usuárias serão
orientadas e encaminhadas ao pré-natal.
O atendimento social às vítimas ou remota sem gravidez como a
interrupção legal da gestação, não se encerra
em uma única entrevista; o acompanhamento dos casos ocorre espontaneamente,
conforme necessidades manifestadas pelas usuárias.
PROTOCOLO DE ATENDIMENTO: PSICOLOGIA
O
atendimento psicológico é dividido em
três momentos distintos, que não são
necessariamente três únicos atendimentos,
mas sim diretrizes das principais demandas observadas
através do atendimento a esta população.
O primeiro momento propõe avaliar, orientar e lidar com as emoções
e reações da mulher, bem como a de seus familiares ou acompanhantes,
logo após a vivência do estupro. Pensar neste assunto desperta
uma enormidade de emoções e reações diferentes.
Vivenciar uma situação dessas significa potencializar sensivelmente
estas emoções e reações, sejam elas quais forem:
medo, raiva, revolta, culpa, ansiedade, bem como calma ou apatia, não
havendo portanto, um padrão de comportamento comum.
A "invasão da intimidade sexual" pode causar uma desestruturação
na organização psíquica, na auto-estima e na vida pessoal,
havendo necessidade de cuidados nesse sentido. Mecanismos de defesa inconscientes
como: negação, isolamento e repressão podem ser observados
em função do sofrimento psíquico e da estrutura de personalidade.
A procura pelo médico, o uso de medicações específicas,
o respeito para com os sentimentos presentes e as limitações
relacionadas à situação vivida são considerados
importantes.
O aconselhamento sobre DST/HIV/AIDS, orientação sobre anticoncepção
de emergência, ou sobre a possibilidade de realização do
abortamento legal são conteúdos necessários, para que
a mulher tenha dados de realidade, que a ajudem a desmistificar as fantasias
relacionadas a estes aspectos e enfrentar conscientemente cada situação.
Como muitas mulheres e adolescentes não têm vida sexual ativa,
se faz necessário abordar o tema relacionado aos mitos e tabus da virgindade,
orientando a respeito do assunto com o objetivo de desvincular a violência
sofrida da primeira relação sexual.
Sintomas físicos como: dores generalizadas, irritação
gastro-intestinal, cefaléia, insônia, irritabilidade e distúrbios
ginecológico-urinários podem ser observados, com aparecimento
a curto ou a longo prazo, havendo a necessidade de descartar uma possível
causa orgânica ou de origem psicossomática.
Observa-se também sentimento de medo relacionado à discriminação
social das mulheres vítimas de estupro. A idéia de que "a
mulher que é estuprada é aquela que dá motivos ou provoca
a situação" ou "só é considerado estupro
de verdade aquele em que a vítima é espancada, machucada fisicamente
ou até morta" são preocupações mencionadas,
que acabam interferindo no processo de elaboração da vivência
traumática. O apoio e compreensão dos familiares ou pessoas próximas é bastante
importante, e para que isso ocorra de maneira adequada, faz-se necessária à avaliação
e orientação psicológica destes.
Nem sempre é possível a abordagem de todos os aspectos mencionados
acima. Nem todas as pacientes são receptivas ao atendimento psicológico
que lhes é oferecido e não imposto. Em todas as ocasiões é oferecida
a possibilidade de retorno para continuidade deste tipo de atendimento. No
entanto, comumente observa-se resistência por parte das pacientes que
manifestam a idéia de que se não falarem no assunto irão
esquece-lo mais rapidamente, demonstrando dificuldade que provocam angústia
e sofrimento, e o desejo "mágico" de afastá-los se
não expressar verbalmente os conteúdos e emoções
relacionados ao assunto.
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Primeiro Momento
· Avaliação
dos sentimentos predominantes (medo, revolta, raiva,
culpa, ansiedade, angústia, calma).
· Avaliação do grau de desorganização da vida
pessoal.
· Avaliação da organização psíquica
e mecanismos.
· Reações psicossomáticas.
· Reações do grupo social em que está inserida (acolhimento
e apoio, críticas, discriminação, revolta, expulsão).
· Aconselhamento sobre DST/HIV/AIDS.
· Importância da paciente respeitar o estado emocional em que se
encontra e suas limitações.
· Apoio emocional.
· Entrevista psicológica com acompanhante ou familiar.
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Geralmente
a partir da segunda semana após o estupro, observa-se
o início do progresso de elaboração
psíquica da violência sofrida e reorganização
da vida pessoal. A mulher apresenta-se mais integrada.
Os sentimentos de medo e insegurança continuam
presentes, porém de uma forma menos intensa
e persecutória, sendo possível a reinsersão
nas atividades cotidianas. O retorno à rotina
diária é fortalecedor e colabora com
a recuperação da auto-estima da paciente.
Dificuldades frente à figura masculina e retorno à atividade
sexual freqüentemente despertam ansiedade e são relatadas em função
das lembranças da violência sofrida. Em alguns casos se faz necessária
a convocação para entrevista psicológica do parceiro sexual
para avaliação e orientação a respeito do assunto.
A importância da avaliação psicológica neste segundo
momento se dá em função do processo de elaboração
psíquica não acontecer de uma forma linear, mas de maneira dinâmica
e pessoal, havendo muitas vezes recaídas ou até a manifestação
de quadros psicopatológicos como distúrbios depressivos e fóbicos.
Deve ser avaliada a necessidade ou não de encaminhamento para avaliação
psiquiátrica.
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Segundo
Momento
· Reorganização
da vida após a violência sofrida (retorno
ao trabalho, à escola, as atividades desenvolvidas).
· Prevenção de futuras conseqüências na vida
pessoal (estado depressivo, escolhas de relacionamentos, perpetuação
da violência).
· Recuperação da auto-estima.
· Encaminhamento para avaliação psiquiátrica, caso
seja necessário.
· Repercussões no sentimento frente à figura masculina.
· Apoio emocional.
· Sentimentos persecutórios provenientes da violência sofrida.
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Considera-se como terceiro momento, a situação específica
em que ocorre gravidez como conseqüência de estupro. Nesta situação
aspectos singulares devem ser abordados. A avaliação dos sentimentos
relacionados com a constatação da gravidez, o levantamento dos
princípios morais e religiosos, as fantasias relacionadas à gravidez
e ao abortamento, a condição sócio-econômica e o
apoio ou falta deste por parte dos familiares e pessoas afins são os
principais aspectos levados em consideração no momento desta "difícil
decisão". A opção pela continuidade da gestação
ou pelo abortamento legal está permeada por sentimentos de angústia,
ambivalência e culpa frente a esta decisão. É fundamental
que a mulher que vivencia esta situação possa se sentir livre,
sem preconceitos e julgamentos para fazer sua opção e sinta-se
acolhida dentro da instituição, qualquer que seja a sua escolha.
O
atendimento psicológico se faz necessário durante o período
de decisão (pela interrupção da gestação
ou continuidade desta); durante a internação (caso a mulher opte
pelo abortamento legal); durante o pré-natal, parto e puerpério
(caso decida dar continuidade à gestação). É importante
a garantia de ser dado continuidade ao atendimento psicológico, caso
haja necessidade.
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Terceiro
Momento
Casos
em que ocorre gravidez:
· Sentimentos
relacionados à constatação da
gravidez fruto da violência sexual (ambivalência,
culpa, rejeição, aprovação).
· Levantamento dos princípios morais e religiosos que podem interferir
na decisão ou não pelo abortamento legal.
· Fantasias relacionadas à gravidez e ao abortamento.
· Acompanhamento psicológico no decorrer da internação
para interrupção legal da gestação, havendo a possibilidade
de dar continuidade a este no ambulatório.
· Apoio psicológico frente às opções outras
que não o abortamento legal.
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COMENTÁRIOS FINAIS
De
janeiro a dezembro do ano de 1998, foram atendidas
54 mulheres vítimas de violência sexual
no CAISM, sendo que a maioria delas (aproximadamente
60%) era adolescente e desconhecia o agressor que a
violentou, o que denota serem vítimas de violência
urbana e não de violência doméstica.
A maior fonte de encaminhamentos destas mulheres foram
as Delegacias de Polícia, especialmente a Delegacia
da Mulher.
A experiência do CAISM tem sido apresentada e discutida junto a outros
profissionais e instituições e foi escolhida como modelo pelo
III Fórum Interprofissional para Implementação sobre o
Atendimento ao Aborto Previsto por Lei (dezembro 1998).
Cabe ressaltar a importância do atendimento multidisciplinar a mulheres
vítimas de violência sexual e a necessidade de que um número
maior de instituições se estruture para facilitar o atendimento
a esta população, que poderá ser poupada de um desgaste
e exposição maior, caso receba o atendimento adequado próximo
a sua moradia ou local em que foi violentada.
LEITURAS COMPLEMENTARES
1.
Carpenito L. J. Diagnósticos de Enfermagem:
aplicação à prática clínica.
6º ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997.
p. 472-478, 1997.
2. Direitos do Paciente divulgado pela Secretaria de Saúde do Estado
de São Paulo - SP, março, 1997.
3. Código de Saúde. Lei Complementar 791/95 de 09 de março
de 1995 - autor: Deputado Estadual Roberto Gouveia, 1997.
4. Declaração Universal dos Direitos Humanos - ONU, 1948.
5. Faleiros VP. Metodologia e Ideologia do Trabalho Social. 3ª edição,
Editora Cortez, São Paulo, 1982.
6. Pinotti JA. Ação e Reflexão: política, educação
e saúde. Editora Unicamp, Campinas, 1986.
7. Burguess AW &Holmstrom LL. Rape Trauma Syndrome. Am. J. Psychiatry 131:9
(981-985), 1974.
8. Estatuto da Criança e do Adolescente - Brasília, lei nº 8069
de 13 de julho de 1990. Publicação do Conselho Municipal dos
Direitos da Criança e do Adolescente, Campinas/ SP, 1995.
Artigo publicado na revista FEMINA (revista da Federação Brasileira
das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia / FEBRASGO), abril 2000,
nº 3, volume 28
